Suprarenalectomia laparoscopică
GLANDELE SUPRARENALE
Definiție:
Glandele suprarenale sunt două glande mici, poziționate câte una în partea superioară a fiecărui rinichi. Funcția lor principală este să secrete hormoni pentru buna funcționare a întregului organism fără de care corpul nu poate funcționa, inclusiv hormonii sexuali și cortizolul.
Funcționalitate:
Acești hormoni ne ajută să răspundem la situații de stres, la reglarea metabolismului, sistemului imun, tensiunea arterială și nu numai.
Glandele suprarenale au un rol esențial în supraviețuire și adaptarea la condițiile schimbătoare ale mediului.
Din păcate și aceste glande pot suferi, iar insuficiența lor poate apărea la toate vârstele, afectează ambele sexe și pot fi letale dacă nu este identificată și tratată corespunzător.
Când acest sistem este dereglat, iar secreția de hormoni suferă modificări, apar diferite afecțiuni ca : Boala Addison, Feocromocitomul, Boala Conn, Sindromul Cushing, Deficitul de 21 -Hidroxilaza - Sindromul Adrenogenital.
Simptome:
Simptomele prin care organismul ne poate indica o dereglare a acestor “mecanisme” sunt următoarele:
➤ oboseală (lipsa de energie);
➤ slăbiciune musculară;
➤ pierderea poftei de mâncare și pierderea rapidă în greutate;
➤ sete intensă;
➤ tensiune arterială scăzută;
➤ poftă pentru alimente sărate;
➤ hipoglicemie (glicemie scăzută).
➤ dozarea hormonilor : adrenalină și noradrenalină, cortizol sanguin sau liber plasmatic, aldosteron, deoxicortizol, dehidroandrostendion, sulfat de DHEA, androstendion;
➤ dozare ACTH care coordonează sinteza de cortizol și parțial de aldosteron;
➤ dozare precursorilor hormonali: progesteron;
➤ dozarea metaboliților urinari ai hormonilor: metanefrine , 17 OH steroizi , 17 cetosteroizi;
➤ determinarea raportului aldosteron – renină plasmatică;
➤ ionogramă: natremie, potasemie;
➤ glicemie și hiperglicemie provocată;
➤ teste dinamice de stimulare sau frenare a secreției hormonale;
➤ CT al suprarenalei;
➤ RMN abdominal;
➤ ecografia abdominală;
➤ scintigrafia cu metaiodobenzilguanină (în suspiciunea de feocromocitom);
➤ PET cu 18 fluorodeoxiglucoza
• Boala Addison care reprezintă insuficiența suprarenalialiană cronică prin scăderea secreției hormonilor corticosuprarenalieni. Aceasta se instalează clinic printr-o astenie fizică constantă, cu disconfort muscular și crampe, hipotensiune arterială, tulburări digestive (în special lipsa poftei de mâncare), scădere în greutate, tulburări genitale(impotență, frigiditate, amenoree), tulburări psihice (iritabilitate, depresie), crize hipoglicemice, melanodermie (hiperpigmentarea pielii care poate fi difuză sau în pete izolate).
• Feocromocitomul este boala caracterizată de creșterea secreției de adrenalină și noradrenalină. Aceasta se manifestă clinic prin hipertensiune arterială permanentă sau în pusee, asociată frecvent cu hipotensiune ortostatică.
Complicațiile grave ale feocromocitomului pot fi: infarctul miocardic, insuficiența cardiacă, accidentul vascular cerebral.
• Boala Conn este reprezentată de hipersecreția inadaptată de aldosteron a zonei glomerulate a corticosuprarenalei printr-o hiperplazie sau un adenom. Clinic este vorba de o hipertensiune arterială cu aldosteron crescut și renină joasă, cu depleție potasică.
• Sindromul Cushing este caracterizat de hipersecreția excesivă și prelungită de glucocorticoizi de origine primară suprarenaliană. La debutul bolii semnele sunt discrete și puțin specifice, constând în tulburări psihice ca astenie fizică și psihică, depresie, HTA este în general moderată, tulburări ale funcției sexuale (scăderea libidoului), semne de hiperandrogenism moderat (acnee,seboree), eritroză facială. La un stadiu mai avansat, tabloul clinic este caracterizat de: creșterea greutății cu dispoziție facio-tronculară, semne de hipercatabolism proteic (atrofie cutanată, vergeturi, amiotrofie,osteoporoză precoce).
• Deficitul de 21- Hidroxilaza este o boală genetică care se caracterizează prin hipocorticism, prin creșterea secreției de ACTH, cu stimulare secundară a secreției de androgeni și hiperplazia bilaterală a suprarenalelor.
Există 3 forme clinice a acestei boli:
➤forma virilizantă – nu e obligatoriu vizibilă la naștere, dar dacă nu e depistată și tratată va evolua către pseudopubertate precoce heterosexuală, cu dezvoltarea prematură a pilozității axilare și pubiene, acneei;
➤ forma cu pierdere de sare este mai frecventă; hipoaldosteronismul este marcat, rezultând hiponatremie , hiperpotasemie și acidoză metabolică. Sindromul de virilizare este mai sever decât în forma simplă virilizantă.
➤ forma cu debut tardiv: deficitul enzimatic este parțial, debutul este în perioda pubertății. Băieții au o creștere staturală rapidă , dar cu talie finală mică; fetele prezintă acnee, hirsutism, tulburări de ciclu menstrual, infertilitate, hipertrofia clitorisului și vârstă osoasă avansată.
Tratament
• Tratamentul medicamentos pentru a compensa producția hormonală redusă trebuie urmat toată viața; chiar dacă acest lucru permite desfășurarea unei vieți normale, multe persoane continuă să se confrunte cu oboseala.
În unele situații tratarea cauzei duce și la ameliorarea simptomelor.
Vizitele și investigațiile recomandate de către medicul endocrinolog trebuie respectate pentru a putea menține un echilibru hormonal adecvat bunei funcționări a organismului.
• Tratamentul chirurgical în afecțiunile suprarenalei se poate realiza minim invaziv-laparoscopic sau retroperitoneal și presupune extirparea uneia sau a ambelor glande suprarenale.
• Tratamentul chirurgical laparoscopic de extirpare a glandelor suprarenale
Pregătirea intervenției chirurgicale
Pacientul, după ce a realizat consultația la medicul chirurg unde are stabilit diagnosticul:
➤va efectua o evaluare preanestezică de către un medic ATI,
➤va efectua o evaluare cardiologică de către un medic cardiolog,
➤ nu va trebui să mănânce sau să bea lichide cu minim 6-8 ore înainte de procedură,
➤ va trebui să întrerupă tratamentul cu anticoagulante cu minim 2-3 zile înainte de operație, conform recomandărilor medicului,
➤ va trebui să urmeze indicațiile echipei medicale atât privind medicația cât și conduita în spital.
Desfășurarea intervenției chirurgicale
Suprarenalectomia sub abord laparoscopic se desfășoară în aproximativ 2 ore cu spitalizare de 1-2 zile postoperator.
Intervenția chirurgicală se desfășoară sub anestezie generală.
Acest tip de intervenție se realizează prin 3-4 mici incizii (5-10mm) prin care se introduc instrumentele de lucru cu ajutorul cărora se face extirparea glandei suprarenale și camera video care permite proiectarea imaginilor din abdomen pe un monitor.
Cu ajutorul acestui laparoscop se poate explora întreaga cavitate abdominală, iar la finalul intervenției instrumentele utilizate sunt extrase și inciziile sunt suturate.
De cele mai multe ori nu este necesară plasarea tuburilor de dren sau a sondei urinare, însă aceste fapte depind de la caz la caz.
Avantajele abordului laparoscopic:
Această tehnică minim invazivă are următoarele avantaje:
➤ durerea postoperatorie mult redusă comparativ cu tehnica clasică,
➤ mobilizarea pacientului după intervenția de colecistectomie este rapidă, la câteva ore postoperator,
➤alimentația naturală este rapid reluată,
➤ riscul de a dezvolta aderențe postoperatorii este scăzut,
➤beneficiu estetic, inciziile având dimensiuni foarte reduse,
➤ timpul de spitalizare este scurt, după 24-48 ore pacientul poate fi externat,
➤reintegrarea socială a pacientului este rapidă.
Recuperarea postoperatorie
Recuperarea după îndepărtarea glandei suprarenale este facilă, în aproximativ 7 zile pacientul poate reveni la activitățile normale.
În tot timpul de recuperare este necesar:
➤evitarea ridicării de greutăți,
➤ hidratarea corespunzătoare,
➤ mobilizarea prin plimbări zilnice,
➤consumul de alimente bogate în fibre naturale pentru a ajuta tranzitul,
➤ evitarea consumului de alimente bogate în grăsimi,
➤evitarea consumului de alcool și tutun,
➤urmarea cu strictețe a instrucțiunilor medicului și personalului medical cu privire la îngrijirea plăgilor de sutură și administrarea medicamentelor.
Riscuri si efecte secundare
Ca orice intervenție chirurgicală, operația de suprarenalectomie implică unele riscuri, poate complicații și efecte secundare postoperatorii, însă acestea pot apărea foarte rar:
➤dezechibre hormonale majore cauzate de boala de fond și/sau de intervenția chirurgicală,
➤ hemoragie prin lezarea vaselor de sânge din jurul glandei suprarenale,
➤complicațiile specifice unei anestezii generale.
Atenție! Dacă apar complicații în timpul extirpării glandei suprarenale laparoscopice, medicul chirurg poate decide convertirea în operația de suprarenalectomie clasică pentru a rezolva în siguranță problemele apărute.
• Tratamentul chirurgical prin abord retroperitoneal de extirparea a glandelor suprarenale se realizează atunci când aceste glande sau tumorile adiacente sunt mărite necorespunzător în volum și nu pot fi extrase pe calea de abord laparoscopic.
Pregătirea intervenției chirurgicale
În cazul intervenției clasice pregătirea preoperatorie se realizează ca și în cazul intervenției chirurgicale prin abord laparoscopic.
Desfășurarea intervenției chirurgicale
Suprarenalectomia prin abord clasic se desfășoară în aproximativ 2 -2,5 ore cu spitalizare de 2-3 zile postoperator.
Intervenția chirurgicală se desfășoară sub anestezie generală.
Acest tip de intervenție se realizează printr-o incizie de 10-15 cm prin care medicul chirurg poate explora cavitatea abdominală și poate extirpa glandele suprarenale.
De cele mai multe ori nu este necesară plasarea tuburilor de dren sau a sondei urinare, însă aceste fapte depind de la caz la caz.
Recuperarea postoperatorie
Recuperarea după îndepărtarea glandei suprarenale este relativ facilă, în aproximativ 10-14 zile pacientul poate reveni la activitățile normale.
Riscuri si efecte secundare
Ca orice intervenție chirurgicală, operația de suprarenalectomie implică unele riscuri, poate complicații și efecte secundare postoperatorii, însă acestea pot apărea foarte rar:
➤ dezechibre hormonale majore cauzate de boala de fond și/sau de intervenția chirurgicală,
➤hemoragie prin lezarea vaselor de sânge din jurul glandei suprarenale,
➤complicațiile specifice unei anestezii generale.
Întrebări frecvente
1.Cum poate descoperi medicul o problemă apărută la nivelul glandelor suprarenale?
Răspuns: Cel mai frecvent pacientul acuză o stare de oboseală, o stare de rău fără a putea descrie o cauză exactă, o situație de creștere ponderală nejustificată (obezitate bruscă fără cauză), uneori o hipertensiune arterială rebelă la orice tratament, ceea ce duce la suspiciuni și pacientul poate ajunge la diferite specialități medicale. Câteodată, cu ocazia unui examen imagistic de control sau de rutină se descoperă o formațiune tumorală suprarenaliană care explică multiple simptome prezente încă dinainte.
2. Când o operație de extirpare a glandei suprarenale nu se poate realiza laparoscopic?
Răspuns: Operația de suprarenalectomie laparoscopică depinde de foarte mulți factori: natura tumorii (benign sau malign), mărimea formațiunii tumorale, riscul de descărcare hormonală în timpul manipulării glandei (este cazul feocromocitomului care poate provoca hipertensiune arterială cu risc extrem de crescut de a provoca boli cerebro-cardiovasculare), bolile asociate și experiența chirurgului.
3. Cum evaluăm postoperator rezultatele?
Răspuns: Rezultatele sunt spectaculoase de fiecare dată, transformarea fiind rapidă și eficientă; cel mai important în urmărirea postoperatorie este medicul endocrinolog, care va monitoriza în detaliu statusul hormonal și metabolic, dar satisfacția reușitei este a întregii echipe.
4. Se poate trăi fără glandele suprarenale?
Răspuns: De regulă operația de suprarenalectomie se realizează unilateral, situație în care cealaltă glandă preia complet funcțiile hormonale, însă există cazuri când extirparea lor trebuie realizată bilateral iar în această situație medicul endocrinolog substituie cu succes prin medicație necesarul hormonal.
5. După diagnosticare cât de urgentă este operația?
Răspuns: Depinde ce fel de linie hormonală este afectată, unele afecțiuni fiind mai urgente decât altele și depind de starea pacientului, simptomele prezente și doar medicul endocrinolog și chirurg pot stabili necesitatea unei operații de urgență sau care poate suporta amânare; exemplu: deși hipertensiunea arterială malignă în cazul feocromocitomului este foarte periculoasă totuși operația trebuie pregătită corespunzător și poate fi efectuată în anumite centre antrenate pentru această intervenție; dezechilibrele majore ale mineralelor din cauza afectării glandelor suprarenale câteodată sunt greu de corectat ceea ce obligă la intervenția chirurgicală cât mai urgentă.
